复旦大学附属中山医院呼吸科暨呼吸病研究所

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COPD早期发现与防治

                          复旦大学附属中山医院呼吸科教授白春学
    COPD是慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases）的英文缩写，为一种以气流受限为特征的疾病，包括慢性支气管炎和/或肺气肿。这种气流受限通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。
    目前COPD是世界的第四位死因，全球有6亿人患有COPD，估计在2020年将成为第3位死因。其死亡的主要原因与急性发作有关，因此，为较少死亡率，预防急性发作即成为主要问题。世界卫生组织报告：全球每年平均有300万人死于COPD；我国因COPD死亡的每年约有100万人，已成为目前健康的主要问题。
    一、为何COPD成为健康的主要问题
    1、诱发因素没有很好控制
    没有很好控制的COPD发病的相关因素有：（1）吸烟吸烟可损害支气管上皮纤毛、影响纤毛运动，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌功能，降低局部抵抗力，还能诱发支气管痉挛和增加气道阻力。（2）大气污染氯、一氧化氮、二氧化氮等化学气体或烟雾，二氧化硅、煤尘、灰尘和部分农作物粉尘等也对支气管有刺激和毒性作用，诱发COPD。（3）感染鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、乙型流感病毒等病毒，以及肺炎链球菌和流感杆菌等病源微生物可诱发或加剧慢性支气管炎。（4）过敏因素过敏因素与慢性支气管炎的发病有一定关系，尤其是喘息型慢性支气管炎。（5）其它气候变化，尤其是冷空气能引起黏液分泌增加，减弱支气管纤毛运动。老年人和肾上腺皮质功能减退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能差，维生素A、维生素C等营养物质缺乏也伴有慢性支气管炎发病增加。
    2、病理生理改变持续发展
    COPD可导致气道和肺的组织病理学破坏以及相应的病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。在COPD晚期出现的肺动脉高压是重要的心血管并发症，与肺心病的形成有关，提示预后不良。COPD进展到一定程度即产生低氧血症，随后出现高碳酸血症和呼吸衰竭，导致患者死亡。
    3、缺乏早期诊断
    COPD死亡率之所以高，最主要的原因是早期诊断不够。就连美国COPD的漏诊率还可达50％左右，致使该国患病率多达2000多万人。
    二、如何早期发现
    1、提高警惕
    对COPD临床表现的警惕性和及早检查有助于早期发现。COPD患者多有明显的危险因素接触史，有不能完全逆转的气流阻塞，表现为慢性咳嗽、咳痰起病，但也可不伴有临床症状，直到晚期才出现活动后气急、呼吸困难。部分患者主诉起病是由急性呼吸道感染开始的，有可能在此之前患者已有不被注意的慢性咳嗽、咳痰症状，直到呼吸道感染等使早已减退的肺功能进一步恶化表现出气急、呼吸困难后才来就诊。有些以肺气肿为主要病变者初次就诊时往往主诉软弱、无力、体重下降，不仔细询问有时不易想到是COPD的临床表现。
    为提高COPD早期诊断率，对所有患咳嗽伴多痰、并有危险因素接触史者，均应进行肺功能检查。诊断和评估COPD病情时，肺功能测定可作为一项“金”标准，能客观测定气流阻塞的程度。FEVl／FVC<70％，且在应用支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比<80％时，可肯定患者有气流阻塞且不能完全逆转，应考虑COPD诊断。X胸线片和胸部CT有助于鉴别类似于COPD的其他疾病。心电图可发现有无心律失常、右心肥大。血气分析有助于判定有无呼吸衰竭，指导治疗。
    2、监测高危人群
    应该对有COPD高危因素的患者，如吸烟、大气污染、反复发生呼吸道感染和过敏因素，以及老年人进行定期肺功能随访，以其早期发现早期治疗。如果患者存在下述5个问题中的3个以上的者，就应该去医院就诊和检查肺功能了。1. 是否经常每天咳嗽？2. 是否经常有痰？3. 是否比同龄人更容易气短？4. 年龄是否超过40岁？5. 现在是否吸烟或者是曾经吸过烟？
    3、普及肺功能检查
    目前心电图检查已经普及，对于心脏病的早发现和防治起了重要作用。但是，肺功能还远没有普及，甚至是接受手术的病人还没有普及肺功能检查。这不但不利于COPD的早期发现，甚至病人还可因为术后发生呼吸衰竭而死亡。因此，为避免这些悲剧发生并早期诊断COPD，所有医院均应该开展肺功能检查。
    三、防治四要点
    1、预防为主
    远离吸烟，远离粉尘，远离有害的化学物质有助于预防。
    2、早诊断
    一旦有咳嗽、喀痰超过一周时，即应及时做肺功能检查，有助于早期诊断COPD。此外，常规进行肺功能检查，尤其是年龄超过40岁者应该每年做肺功能检查，有助于早诊断。
    3、早治疗
    虽然COPD预后较差，但是如果能早期治疗，可明显减缓其发展，改善生命质量，甚至达到常人寿命。其中最重要的的是戒烟、防止复发和巧用气管舒张剂。
    4、防止复发
    防止复发有窍门。可试用免疫调节剂和疫苗，如泛福舒和兰菌静，以及流感疫苗等，提高免疫功能，降低病源微生物易感性，减少急性发作，甚至可能对降低COPD急性加重期的严重程度也有一定的作用。
    5、巧用支气管舒张剂
    常用的支气管舒张剂包括β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，可根据症状、肺功能分级选择单用或合用方案。其中长效抗胆碱药塞托溴胺的作用最长，可达72小时左右，可明显改善生活质量。茶碱类药物主要为氨茶碱和喘定，除可解除气道平滑肌痉挛外，还有改善心脏排血量、扩张系统和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某种程度的抗炎作用。
    6、康复锻炼
    缩唇呼吸可防止呼气时的小气道陷闭，改善动脉血氧分压和气急。但呼气的力量要恰到好处，以刚刚吹动距离口唇30厘米处的单页纸张为好。此外，呼吸体操、气功和太极拳也有助于改善通气效率，并可帮助支气管内痰液的排除，改善肺功能。对低氧血症患者，也可考虑应用长期氧疗。