1. 材料
1) 原发性肺癌 胸膜侵犯伴恶性胸水。
2) 恶性胸水均经细胞学检查证实。
3) 病变均为单侧。
4) Karnofsky评分均在60分以上。
5) 放疗前尽可能抽取胸水。
1.1 临床资料
    我科自2001年5月至2004年4月共冶疗晚期肺癌伴恶性胸水患者42例,胸水经引流并经胸膜腔内注入药物再行阴阳模式全胸膜腔照射并对可见肿瘤灶局部加量照射。全组中男性23例,女性19例,中位年龄56岁(42-78岁),全部病例的原发灶均经病理学或细胞学检查证实。病变均为单侧,右胸23例,左胸19例。
对17例大量胸水患者采用胸膜腔内插管24小时连续引流的方法，对25例中量以下胸水患者则采用胸穿抽取的方法,然后向胸膜腔内注入胞必佳200ug, 抽取后每周行B超复查胸水，如胸水复发则再作胸腔穿刺,同时注入药物。

2. 方法
（1）首先拍摄侧前后位(仰位)和后前位(俯卧)定位片。
（2）照射范围:原发肿瘤、纵膈转移淋巴结、纵膈胸膜和胸腔外侧胸膜采用Ｘ线照射,前胸和后胸的胸膜采用电子束照射。
（3）TPS示肺组织的受量大多数在25-50%等剂量曲线范围内。
（4）胸水疗效评定标准：参照Millar即期胸水控制标准，照射后胸水消失并持续至少2个月者评价为完全控制(CR),胸水较前减少50%以上或呈包裹并持续2个月以上且无明显增加者为部分控 制 (PR) 。胸水控制的定义为即期胸水控制达CR或PR者，一旦胸水再次出现或增多即为失控。
（5）生存期的计算从第一次抽取胸水日期开始。
（6）用Kaplan-Meier法计算胸水控制率和患者生存率。
2.1 放射治疗 全部患者均采用阴阳模式全胸膜腔照射即原发肿瘤、纵膈转移淋巴结、纵膈胸膜和胸腔外侧胸膜采用Ｘ线照射,前胸和后胸的胸膜采用电子束照射。
2.1.1 照射野的设计 首先拍摄侧前后位(仰位)和后前位(俯卧)定位片。6MvX线前后大野范围，外界:肋骨外缘外1-1.5cm;内界:中线旁开1-2cm;下界至肋膈角水平;上界到肺尖。大野中央置铅块保护部分肺组织，铅块的外缘受胸壁厚度不均匀和女性乳房影响一般须离肋骨内侧缘1.5-2.5cm,并沿心界外缘而下，下界至膈顶水平，上缘沿锁骨下缘。6MvX线照射野须包括原发肿瘤、纵膈转移淋巴结、纵膈胸膜和胸腔外侧胸膜。
按X线射野屏蔽铅块形状再制作与之相匹配的电子线照射野，此野应履盖X线野中央的屏蔽铅块，并在铅块的各边缘再扩大0.2-0.3cm,即6MvX线野与电子线野有0.2-0.3cm的重叠，以避免每日照射时摆位所造成的误差。电子线能量选择根据胸壁厚度而异，一般前胸为9Mv电子线，后背为12Mv或15Mv,胸腔中间平面处的胸膜100%等剂量曲线剂量为2 Gy。6MvX线野与电子线野每日各照射1次，每周5次，共照射15次。总剂量为2 6.7-30.0 Gy/(15次.3周)。肺组织受量大多数在30-50%等剂量曲线范围内。
2.1.2 原发灶和胸膜肿瘤照射 对原发性肺癌胸部CT显示的临床肿瘤再加量照射，包括原发灶、肺门和纵膈转移淋巴结,以及胸部CT可见的大于1cm胸膜转移结节。剂量为20 Gy/(10次.2周)。
2.2 化疗 全组患者在全胸膜腔照射前后共接受3-6疗程以顺铂为基础的化疗。
2.3 胸水治疗疗效和生存率评定 参照Millar［2］即期胸水控制标准评价即期疗效，照射后胸水消失并持续至少2个月者评价为完全控制(CR),胸水较前减少50%以上或呈包裹并持续2个月以上且无明显增加者为部分控制(PR) 。用Kaplan-Meier法计算胸水控制率和患者生存率。胸水控制的定义为即期胸水控制达CR或PR者，一旦胸水再次出现或增多即为失控。生存期的计算从第一次抽取胸水日期开始。
2.4 治疗毒副反应的评价 放射治疗前和结束后分别测定患者的肝、肾功能(AKP,SGPT,A/G,TB/DB,BUN,Cr)，心电图以及体重减轻的情况。按RTOG标准评定放疗中出现的急性放射性食管炎。治疗结束后每2-3月摄胸片或胸部CT检查随访。

3. 结 果
全部病例得以随访, 随访时间至2004年4月。
3.1 胸水治疗疗效 胸水即时完全控制15例,部分控制27例，6、12、18个月的胸水控制率分别为86.66%、71.11%、51.11%。
3.2 肿瘤消退和生存情况 肿瘤经胸部Ｘ线或ＣＴ复查，随访至04年4月,42例中基本消退9例，肿瘤体积消退>50% 者16例, 肿瘤体积消退<50%者17例。患者6、12、18个月生存率分别为93.33%、80.00%、57.77%。
3.3 所有患者放疗后Karnofsky评分升高10~20。
3.4 毒副反应和并发症
治疗前后心、肝、肾功能无明显变化，照射后血象较前下降，急性食管炎（Ⅰ-Ⅱ级）17例,其中Ⅰ级12例，Ⅱ级6例。全部病例经对症处理后痊愈，未明显影响进食和放疗。全部病例未发生急性放射性肺炎。后期胸膜明显增厚伴纤维化5例。

4. 讨 论
    恶性胸水是晚期肺癌较为常见的临床表现,它为肺癌细胞侵袭、转移至胸膜所致,胸膜可呈广泛粟粒或结节状种植。晚期肺癌伴恶性胸水患者的生存时间一般不超过6个月。以往多采用胸膜腔内注入滑石粉治疗恶性胸水，或行胸膜固定术，近年来采用向胸膜腔内注入化学药物、抗菌素、细胞毒类药物和生物制剂等，但由于不能有效抑制胸膜上的恶性肿瘤细胞,结果只能是即时疗效,极易造成胸水复发。国内胡继顺等［3］ 采用钴60(60Co)作移动条野全胸膜腔照射, 胸水即时完全消退率达50%,但在均一体模测量显示,90%范围几乎为全照射容积［4］，如果以低密度肺计算，则受量更高，因而临床上难以提高照射剂量。胡继顺报道放射性肺炎发生率达31%［3］。本方法利用Ｘ线和电子线的物理特性作合理匹配,2/3肺体积受量<50%,出现放射性肺炎几率很低。我们所作的42例病例未发生急性放射性肺炎,照射后患者的肝、肾功能、心电图未见明显异常，只有外周血象包括白细胞、红细胞和血小板下降,可能是放疗与放疗前化疗对骨髓的抑制所致。急性的食管炎及肺组织损伤轻微，经对症处理即可痊愈，只有5例胸膜明显增厚伴纤维化,表明该法临床使用安全。但由于胸廓前后径不均一，上小下大，体模模测量显示照射时上胸和下胸与中平面比较，剂量有些差异［5］,而肋骨、胸膜和肺组织的物理密度依次递减也造成电子线深度量大于体模中测量值,提醒我们在临床应用时应加以注意。本方法适合胸壁平坦、无胸廓畸形的患者。
    该方法采用排空胸水注入生物制剂，引起胸膜炎性反应，使胸膜腔粘连后，才进行全胸膜腔照射。其特点是把整个患侧胸膜腔包括纵膈胸膜和胸腔外侧胸膜以及原发肿瘤、腔内转移灶、纵膈转移淋巴结进行整体照射并对可见肿瘤灶局部加量20Gy/10Fx与移动条野全胸膜腔照射相比不仅缩短而且提高胸膜及肿瘤病灶的照射剂量, 杀灭胸膜癌瘤结节,有效地抑制胸膜上恶性肿瘤 ,从而有利于延长胸水的控制时间，有较好的胸水控制疗效, 临床观察显示治疗结束后胸水即时疗效表现为完全控制15例,部分控制27例，6、12、18个月的胸水控制率分别为86.66%、71.11%、51.11%，提高了患者的胸水控制率。6MvＸ线和电子束混合照射全胸膜腔并对可见肿瘤灶局部加量的方法, 不仅能有效地抑制胸膜上恶性肿瘤，具有较好的胸水控制疗效而且经胸部Ｘ线或ＣＴ复查，42例中基本消退9例，肿瘤体积消退>50% 者16例, 肿瘤体积消退<50%者17例。患者6、12、18个月生存率分别为93.33%、80.00%、57.77%。提高了晚期肺癌伴恶性胸水患者的生存率，较明显地改善患者的生存质量。是晚期肺癌浸润或转移胸膜时伴有恶性胸水较为有效并且安全的治疗方法。
小 结
（1）晚期肺癌伴恶性胸水患者的生存时间一般不超过6个月。
（2）移动条作全胸腔照射方法胸水即时完全消退率低,体模测量显示,90%范围几乎为全照射容积，因而难以提高照射剂量。胡继顺报道放射性肺炎发生率达31%。
（3）本方法利用Ｘ线和电子线的物理特性作合理匹配,2/3肺体积受量<50%,出现放射性肺炎几率很低。

5. 结 论
（1）该方法提高胸膜照射剂量, 有较好的胸水控制疗效,提高胸水的控制率。
（2）无明显的局部和全身毒副反应,临床使用安全。
（3）6MvＸ线和电子束混合照射全胸膜腔, 能有效地抑制胸膜上恶性肿瘤具有较好的胸水控制疗效。
（4）改善患者的生存质量，提高晚期肺癌伴恶性胸水患者的生存率。

6. 适 应 症
（1）肺癌胸膜侵犯、恶性胸水。
（2）乳腺癌术后胸膜侵犯伴恶性胸水。
（3）恶性胸腺瘤术后胸膜侵犯伴恶性胸水。
（4）其它恶性肿瘤胸膜侵犯伴恶性胸水。
（5）要求前胸壁平坦、无胸廊畸形患者。
参 考 文 献
1. 胡继顺，马中骥，蒋则达.10例放射性肺炎临床分析.中华放射肿瘤学杂志,1995,4(4):254-255
2. Millar JW, Hunter AM, Home NW. Intrapleural immunotherapy with Corynebaterium parvum in recurrent malignant pleural effusion. Thorax, 1980,35(11):856-858
3. 胡继顺，马中骥，蒋则达，等。全胸移动条野放射治疗恶性胸水.中华放射肿瘤学杂志,1995,4(1):37-38
4. 葛丽珍,李龙根,郭晓梅,胶片法分析60Co移动条野剂量分布. 中华放射肿瘤学杂志,1992,1(2):130-131
5. 何少琴, 李龙根,龚,等.全胸膜混合射线照射方法,中国癌症杂志,1997,7(3):192-19